Frenectomia: când se face, cât durează și ce legătură are cu strungăreața

În România, strungăreața trece de multe ori drept semn de frumusețe, iar oamenii care o au nu se grăbesc să scape de ea. Este o poziție complet rezonabilă, iar articolul acesta nu încearcă să v-o schimbe. Un spațiu între incisivii superiori care nu produce nicio problemă funcțională nu are nevoie de tratament, iar literatura de ortodonție recunoaște deschis că motivele pentru care se cere închiderea unei diasteme sunt în principal estetice și psihologice.

Sunt medic ortodont și fac și chirurgie dento-alveolară. Scriu despre o operație pe care o efectuez, la o trăsătură pe care mulți cititori o consideră frumoasă. Este exact genul de subiect unde interesul meu profesional bate spre „se poate rezolva”, așa că m-am sprijinit pe ghiduri și sinteze mai mult decât pe experiența proprie, iar unde dovezile lipsesc o spun.

Ce este frenul și de ce nu e o anomalie

Frenul este o cută de mucoasă care leagă buza sau limba de os. Avem în jur de șapte în gură: labial superior, labial inferior, lingual și patru bucale. Toate sunt anatomie normală. Frenul labial superior este prezent practic la toți nou-născuții.

Un detaliu care schimbă felul în care ar trebui privite pozele: într-un studiu pe nou-născuți (Santa Maria și colab., 2017), la 83% dintre ei frenul era atașat la nivelul marginii gingivale. Când mai mulți examinatori au clasificat aceleași fotografii după sistemul Kotlow, acordul dintre examinatori a fost de doar 8%. Doi medici care se uită la același bebeluș ajung, practic, la clasificări diferite.

Frenul se schimbă și odată cu creșterea. Într-un studiu transversal pe 226 de copii între 1 și 18 ani (Boutsi și Tatakis, 2011), copiii cu inserție mucozală sau gingivală erau semnificativ mai mari ca vârstă decât cei cu inserție care pătrunde între dinți. Asta sugerează, fără să demonstreze, că aspectul frenului se modifică pe măsură ce crește osul alveolar; tipul de inserție nu a diferit după sex sau etnie.

Trei operații diferite poartă nume asemănătoare, iar confuzia dintre ele face rău. Frenotomia este o simplă incizie. Frenectomia înseamnă îndepărtarea completă a frenului, inclusiv a inserției spre os. Frenuloplastia este o excizie mai amplă, cu repoziționare și sutură. La un sugar se face de regulă o frenotomie, nu o frenectomie.

Frenul chiar produce strungăreața?

De obicei nu, sau nu singur. Cauzele posibile ale unui spațiu median sunt multe: dimensiunea dinților față de os, incisivi laterali mici sau absenți, un dinte supranumerar între rădăcini, obiceiuri de sugere sau împingere a limbii, spațiere generalizată, migrare parodontală la adult.

Un panel de otorinolaringologi pediatri a formulat în 2020 concluzia că nu s-a stabilit o relație cauzală clară între aspectul frenului labial și diastemă. O sinteză sistematică din 2021 a găsit doar 8 studii transversale eligibile, de calitate variabilă, și nu a putut combina statistic rezultatele; cel mai frecvent raportate cauze au fost dinții supranumerari și morfologia frenului.

Cât de des este frenul cauza reală nu se știe. Studiile care încearcă să atribuie o cauză folosesc populații diferite, eșantioane mici și nicio metodă validată de stabilire a cauzalității, așa că rezultatele lor nu sunt comparabile între ele. Ce se repetă constant este că frenul este una dintre cauze, nu cauza principală.

Rămâne și o întrebare de sens invers, nerezolvată: frenul gros ține dinții depărtați, sau spațiul care persistă permite frenului să rămână jos și lat? Asocierea există, direcția ei nu e demonstrată.

Spațiul se închide de multe ori singur

Diastema mediană este normală în dentiția mixtă. Într-un studiu pe 917 școlari din Taiwan, prevalența scade constant cu vârsta: de la aproape două treimi dintre copiii de 6 ani la aproximativ unul din șapte la 12 ani. Caninii permanenți erup și împing lucrurile la locul lor.

De aici derivă recomandarea de a nu opera devreme. O sinteză sistematică din 2022 (Tadros și colab.) recomandă amânarea frenectomiei labiale superioare până după erupția incisivilor laterali permanenți. Academia Americană de Stomatologie Pediatrică formulează pragul puțin diferit, ceea ce arată că nici între foruri nu există un moment unic agreat.

Regula de „peste 2 mm se tratează” pe care o veți auzi este o regulă empirică moștenită din ortodonția secolului trecut. Niciun studiu nu i-a raportat sensibilitatea sau valoarea predictivă.

Dacă se operează, când anume

Literatura actuală recomandă împotriva frenectomiei înainte de închiderea ortodontică a spațiului. Motivul practic se vede într-un studiu clasic: la controlul de 4-19 luni s-au închis 20 din 31 de spații la pacienții cu frenectomie plus tratament ortodontic, față de 3 din 27 la cei cu frenectomie singură. La controlul pe termen lung, doar 4 pacienți mai aveau spațiu, iar la 3 dintre ei tratamentul ortodontic era încă în curs.

Concluzia e mai simplă decât pare: operația îndepărtează un obstacol, aparatul apropie dinții, iar timpul face o bună parte din treabă. Frenectomia singură nu închide spațiul.

Un lucru pe care nu îl invocăm ca motiv de operație: se spune uneori că un fren gros împiedică igiena sau provoacă retracție gingivală. Studiile pe acest subiect sunt neconcludente (Delli și colab., 2013). Nu există dovezi că frenectomia previne retracția gingivală sau îmbunătățește igiena.

Cu ce se face și cât durează

Se poate face cu bisturiul, cu electrocauterul sau cu laserul.

O meta-analiză a 6 studii randomizate (Atya și colab.) a găsit cu laserul mai puțină durere în prima zi, aproximativ 1,2 puncte din 10, nicio diferență în ziua a treia, sângerare mai mică și o intervenție cu circa 7 minute mai scurtă. Autorii consideră aceste avantaje semnificative clinic, dar certitudinea dovezilor a fost evaluată de la scăzută la foarte scăzută, iar studiile individuale merg în direcții diferite. Laserul nu este automat superior; bisturiul rămâne o alegere corectă, iar alegerea ține de caz și de mâna care lucrează.

Despre durată, cu o precizare care se pierde des: cele 7 minute sunt o diferență între tehnici, nu durata intervenției. Timpul efectiv de lucru este de ordinul minutelor, iar vizita durează mai mult, pentru că include anestezia locală și pregătirea. Se face sub anestezie locală. Nu vă promitem o intervenție fără durere, pentru că nimeni nu poate promite asta.

Frenul limbii, unde lucrurile sunt mai complicate

Anchiloglosia, frenul lingual scurt, este zona cea mai disputată din tot subiectul.

Disecțiile anatomice pe cadavre de adult (Mills și colab., 2019, 9 cazuri) arată că frenul lingual nu este o bandă distinctă de țesut, ci un pliu median format dinamic dintr-o fascie care traversează planșeul bucal. Ramuri ale nervului lingual se află imediat sub această fascie, iar canalele salivare submandibulare sunt învelite de ea. Este muncă anatomică pe adulți, nu cercetare de rezultate, dar explică de ce zona nu e banală.

Numărul intervențiilor a crescut mult. În datele spitalicești din SUA, diagnosticele de anchiloglosie au crescut de la 3.934 în 1997 la 32.837 în 2012, iar frenotomiile de la 1.279 la 12.406 (Walsh și colab., 2017). Între 2012 și 2016 diagnosticele au crescut cu încă 110,4% (Wei și colab., 2020). Sunt date administrative de codificare, deci sensibile și la modul în care se codifică, dar direcția e clară.

Ce spun studiile despre alăptare, în ambele sensuri: sinteza Cochrane (5 studii randomizate, 302 sugari) a concluzionat că frenotomia a redus pe termen scurt durerea mameloanelor mamei, dar nu a găsit un efect consecvent asupra alăptării. Două studii reunite (155 de sugari) nu au arătat nicio schimbare pe o scală de 10 puncte, în timp ce un al treilea (58 de sugari) a arătat ameliorare. Niciun studiu nu a putut arăta dacă frenotomia duce la succes pe termen lung al alăptării.

Cel mai mare studiu randomizat britanic, FROSTTIE, a fost oprit în pandemie după ce a înrolat doar 169 din cei 870 de sugari planificați, iar 26% dintre familiile din grupul fără intervenție au ales totuși operația. Ratele de alăptare la 3 luni au fost similare, 88% față de 86%, dar autorii precizează explicit că studiul nu permite să se stabilească dacă frenotomia ajută. Este un studiu neterminat, nu o dovadă că intervenția nu funcționează.

Despre vorbire: panelul de otorinolaringologi pediatri a ajuns la consens că anchiloglosia nu afectează de obicei vorbirea, iar o sinteză sistematică finanțată de AHRQ a concluzionat că datele sunt insuficiente pentru a evalua efectul. O meta-analiză din 2024 a raportat ameliorare la aproximativ trei sferturi dintre copiii operați, dar rezultatele au fost evaluate subiectiv, fără grup de control, la o vârstă medie la care articularea se maturizează oricum.

Termenii „fren lingual posterior” și „lip tie” circulă mult online. Sunt contestați, iar două foruri majore recomandă să nu fie folosiți ca motiv de operație.

Și o mențiune de limită: evaluarea și tratarea unui sugar cu dificultăți de alăptare nu intră în competența unui cabinet de ortodonție. Aceasta se face de către medicul pediatru, consultantul în lactație și, când e cazul, serviciul ORL.

Complicații și situații în care nu operăm

O sinteză sistematică a identificat 47 de complicații majore la 34 de pacienți, printre care alimentație deficitară, șoc hipovolemic, apnee și obstrucție acută a căilor respiratorii. Sunt raportări de caz, fără un numitor cunoscut: arată ce se poate întâmpla, nu cât de des. Autorii concluzionează că raportarea complicațiilor după frenotomie este deficitară.

Nu operăm preventiv. Ideea că o frenectomie ar preveni probleme viitoare de vorbire, apnee în somn, carii sau probleme ortodontice nu este susținută de dovezi, iar Academia Americană de Pediatrie o marchează explicit ca nefiind bazată pe dovezi.

Și nu operăm o strungăreață care nu deranjează pe nimeni. Dacă vă place cum arată, nu aveți ce corecta.

Dacă totuși vă deranjează spațiul, primul pas util este să aflăm de ce există, nu să tăiem frenul. Uneori răspunsul este un dinte supranumerar pe radiografie, alteori dimensiunea dinților, alteori doar vârsta. Programează o consultație și ne uităm împreună la ce vedem pe radiografie.

Acest articol are scop informativ și nu înlocuiește o consultație de specialitate.